Die McDonaldisierung der Medizin

Ärzte werden immer öfter als Angehörige des Dienstleistungssektors betrachtet und sollen ihren Beruf zunächst und vor allem als Dienstleister in einer serviceorientierten Branche namens Gesundheitswirtschaft ausüben. Diese Sichtweise entspricht einem neuen gesellschaftlichen Grundverständnis: Kontrollierbare und je nach Bedarf sofort verfügbare, technokratisch gesteuerte Instant-Prozesse sollen in der Hier-und-Jetzt-Gesellschaft überall Realität werden.

 

Dazu braucht man natürlich möglichst viele messbare medizinische Daten, die valide Aussagen über die Wirksamkeit und die Art und Weise ärztlicher Behandlungen ermöglichen. Die "Evidence-Based-Medicine" (EBM) ist dazu das seit einigen Jahren alles überstrahlende Schlagwort. Klare Evidenz für den Nutzen von Behandlungen zu haben ist notwendig und kein ernst zu nehmender Arzt wird das bestreiten. Der Pferdefuß der EBM ist allerdings, dass im Einzelfall immer alles ganz anders sein kann.

 

Um Daten sammeln und die Medizin zur reinen Dienstleistung reduzieren zu können, braucht man Spezialisten. Und das sollen aus Sicht der Finanzverwalter und der Politiker nicht die Ärzte sein. Immer mehr Gesundheitsökonomen messen daher in der Krankenversorgung die diversen Leistungskennzahlen und die wirtschaftlichen Ziffern. Aus diesen Vergleichen ziehen sie ihre Schlüsse und treffen ihre Urteile über Effizienz, Qualität und Erfolg von medizinischen Interventionen. Und die verantwortlichen Politiker verwenden diese Daten, um damit die  Versorgung zu gestalten und die Ressourcenverteilung zu rechtfertigen.

 

Jedes Gesundheitssystem hängt ja von den gegebenen und immer begrenzten Ressourcen ab. Um diese Ressourcen bestmöglich zu nutzen, brauchen wir Leute mit ökonomischem Wissen und Können. Vernünftigerweise sollten die Posten mit der höchsten Verantwortung im Gesundheitssystem nicht mit Betriebswirten oder gar Politikern besetzt sein, sondern mit wirtschaftlich ausgebildeten Ärzten, damit das allzu nüchterne und zahlenorientierte ökonomische Denken nicht dem Interesse des Patienten zuwiderläuft. In den USA erzielen übrigens jene Spitäler die besten Ergebnisse, die von Ärzten und nicht von Ökonomen gemanagt werden. 

 

Die Medizin ist der wesentliche kostentreibende Faktor im Gesundheitswesen, von ihr hängen alle anderen Kosten ab. Daher dreht sich aus Sicht der Finanzierungsverantwortlichen und der Gesundheitsökonomen alles um die Kosten der ärztlichen Versorgung. Der aktuelle Trend, Ärzte als Dienstleister zu betrachten, zielt genau darauf ab, diese Kosten zuerst sicht- und danach begrenzbar zu machen: Klar definierte Dienstleistungen können nämlich exakt berechnet und Einsparungspotenziale gnadenlos gehoben werden.

 

Da aber der Arzt seinem Wesen nach kein reiner Dienstleister ist, sondern deutlich mehr zu bieten hat als simple zahlenbasierte Serviceangebote, kollidieren die Berechnungsmethoden der Dienstleistungsspezialisten recht bald mit den ärztlichen Grundsätzen und Zielen.

 

Bei klassischen Dienstleistungsbetrieben wie Fast-Food-Ketten lassen sich aufgrund standardisierter Abläufe die Kosten auf den Cent genau feststellen. Dasselbe soll nach der Logik von ökonomisch orientierten Managern auch mit der Medizin geschehen: 

Messen, Standardisieren, Vereinheitlichen, Arbeitsteilung und Automatisation sind die Bausteine eines möglichst günstig wirtschaftenden Dienstleistungsbetriebs.

 

Und messen kann man natürlich auch in der Medizin recht viel. Von Patientendaten und Laborbefunden bis hin zu den Kosten von OP-Besteck und technischem Personal, von der Geräteinvestition bis zur Dauer eines Eingriffs, all das ist berechenbar, und es ist für alle vorteilhaft, darüber Bescheid zu wissen. Standards kann man ebenfalls verordnen, man kann auch Behandlungen vereinheitlichen und automatische Prozeduren etablieren.

 

Das ist in etlichen Bereichen der Medizin längst geschehen, man denke nur an die Labormedizin oder an fixe Chemotherapie-Regimes. Nicht zu berechnen und nicht zu standardisieren sind aber die zentralen und überlebenswichtigen Kernbereiche einer guten und patientenzentrierten Medizin: Die Zuwendung, die Zeit für Gespräche, die Anteilnahme am Leiden, die Patientenführung und -motivation, die individuelle Beratung und nicht zuletzt Trost und Zuspruch. Das innerste Wesen der Medizin wird nicht durch ökonomisch erfassbare technische Leistungen oder dienstleistende Handgriffe gebildet, sondern von diesen unersetzbaren und daher nicht zur Disposition stehenden Bestandteilen des ärztlichen Handelns.

 

Wenn die Medizin nun der totalen Vermessung anheimfallen soll und damit also zwangsläufig jener beschriebenen und nicht messbaren Kernzonen entkleidet wird, stehen wir vor dem endgültigen Sieg der Technokratie. Und das in einem Bereich, der genuin und ausschließlich dem körperlichen und seelischen Wohl des Einzelnen dienen soll.

 

Dieser Sieg wird auf der anderen Seite die finale Niederlage und das Verschwinden aller beschriebenen nicht messbaren Werte und Ideale in der Medizin bedeuten. Wem das allzu pathetisch klingt, dem sei die folgende Frage gestellt: Wollen Sie sich von einem Mediziner, der auftreten muss wie ein McDoc, oder vielleicht doch lieber von einem traditionellen Arzt behandelt wissen? 

 

Die Vision des bereits ablaufenden technokratischen Paradigmenwechsels lässt sich noch weiterführen. Am Ende dieses Prozesses werden nämlich Diagnosecomputer und elektronisch gesteuerte Therapieautomaten den Arzt nahezu gänzlich ersetzen. Wir haben dann zwar ein kostengünstiges und nach ökonomischen Kriterien hoch effizientes System, aber ärztliches Einfühlungsvermögen hat darin keinen Platz mehr. 

 

Freilich darf man auch nicht verschweigen, dass mit der verordneten und boomenden Dienstleistungsphilosophie eine wachsende Begehrlichkeit bei einem Teil des Publikums erzeugt wird, welche den Fast-Food-Trend in der Medizin noch verstärkt.

 

Im Zusammenspiel zwischen dieser oft gar nicht bewussten Sehnsucht nach McDonaldisierung des Medizinbetriebs einerseits und der hier geschilderten gezielten Degradierung des Arztes zum Dienstleister andererseits wird so eine neue und dysfunktionale Medizinkultur geschaffen, die mittelfristig wohl kaum den Ansprüchen und Nöten der wirklich Kranken gerecht werden kann.

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Kommentare: 4
  • #1

    Georg H (Mittwoch, 23 November 2016 14:43)

    Lieber Dr. Franz, wie recht Du hast. Der von Dir beschriebene Trend zeichnet sich seit Jahren ab. Es will ihn nur niemand sehen.
    Es wird sogar weiter gehen: von der McDonaldisierung zur Globalisierung. Da es z. B. schon kaum noch niedergelassene Radiologen gibt und diese durch Firmen ersetzt wurden, hinter denen engagierte Investoren stehen, gibt es wenig Interesse am Standort. Durch digitales Röntgen ist der Standort auch belanglos. Ob ein MRT in Wien-Meidling oder in Kalkutta befundet wird, ist irrelevant. Zunächst wird halt ein Zentralinstitut in Österreich alles befunden, dann eines in Bukarest und dann wird der Betrieb aus Kostengründen nach Kalkutta verlegt. Die Pharmaindustrie tut das ja schon seit Jahren. Dann fallen hier in Österreich auch endlich keine Steuern mehr an. Die Hüftprothese bekommt man dann in Bombay oder man muss sie sich selber zahlen.
    Dazu ist natürlich eine lange Vorbereitung notwendig, weil sonst Patienten und Ärzte dagegen wären. Die niedergelassenen Ärzte werden seit Jahren durch überbordende Bürokratie und aberwitzige Auflagen in ihrer Arbeit drangsaliert. Ziel ist, dass sie die Anstellung bei einem PHC oder dergleichen als Erlösung sehen. Endlich können sie sich wieder der Medizin zuwenden und nicht mehr mit den Kassen, der Kammer, der ELGA und was weiss ich noch herumschlagen. Leider falsch gedacht, dann müssen sie nämlich die exakten Vorgaben ihrer Herren umsetzen.
    Den Patienten erzählt man, dass äerztliche Leistungen nur in eigens spezialisierten "Excellenzzentren" erbracht werden können. Die sind dann halt erst im AKH, dann in Kalkutta und die Patientin wird sich glücklich schätzen, dass keine Kosten und Mühen gescheut werden um ihre Mammographie zu einem Experten nach Indien zu schicken um die beste Diagnose für sie zu bekommen.
    Ich fürchte nur, dass das alles dadurch nicht billiger wird sondern teurer, das Geld aber ausser Landes gehen wird.
    Schöne Neue Welt

  • #2

    helmut-1 (Donnerstag, 24 November 2016 19:08)

    Hab da eher eine kritische Meinung zu dem Thema. Das Ganze wurde bereits ab dem Zeitpunkt ad absurdum geführt, als es mit dem sog. Ausleseverfahren nach bestem Notendurchschnitt in der Medizin begann (Numerus clausus).
    Nicht derjenige mit den spitzesten Ellbogen, der sich in der Klassengemeinschaft nach vorne boxt, oder der Streber, der immer durch Superlative glänzen will, ist der beste Anwärter für die Medizin.

    Es ist die "Belohnung" des Establishments, - die Besten verdienen auch am Besten. Denn es hat sich ja abgezeichnet, dass man in der Medizin Spitzenverdienste erreichen kann, - es ist ja ein dankbares Ressort. Insbesonders, wenn man auf eindeutige Ratschläge zur Prävention verzichtet, oder den Patienten Therapien anordnet, meist auf Basis der Produkte der Pharmaindustrie, wodurch man die Symptome eines Krankheitsbildes eindämmt, aber gleichzeitig zwei weitere Probleme schafft, die im Anschluss behandelt werden müssen.

    Insofern ist es anerkennenswert, dass kürzlich in diesem Forum auf das Problem und die Auswirkungen der Übergewichtigkeit hingewiesen wurde, und das von einem Arzt. Klar weiß das jeder Mediziner, vielleicht spricht er es auch an, - aber so klar, wie es hier geschrieben war, wohl kaum. Dafür fehlt auch die Zeit, - die für so eine Beratung ohnehin nicht bezahlt wird. Um der Wahrheit die Ehre zu geben, - die meisten Patienten wollen es auch nicht hören, weil sie einen zu engen Horizont haben. Das Risiko für den Arzt, der es gut meint, besteht darin, dass der Patient dann zu einem anderen geht, der mit seinem Übergewicht zufrieden ist und den Mund hält.

    Was aber völlig unter den Tisch fällt, ist folgendes:
    Nach meinem Verständnis für die Träger weißer und schwarzer Berufskleidung ist deren Beruf nur sehr begrenzt als "Beruf" zu sehen. Wer das nicht als "Berufung" sieht, der soll besser was anderes machen, - es gibt genügend Bereiche, wo man auch viel Geld machen kann (ich sag bewußt nicht "verdienen").

    Deshalb habe ich auch Zeit meines Lebens immer so meine Probleme mit der weißen und schwarzen Zunft gehabt. Hab das auch niemals verheimlicht, sondern den Leuten immer ehrlich klargemacht. Manche haben es auch verstanden.

    Jetzt haben wir das Problem, das zweierlei Gründe hat: Zum Einen sind die Kosten derart in die Höhe gegangen, weil kaum ein Arzt bis noch vor 10 Jahren nachgerechnet hat, welche Ausgaben er vermeiden kann, um Kosten zu senken. Dazu kommt aber, das sich seit den Lehmann-Brothers einiges geändert hat. Plötzlich hat man kapiert, dass es so nicht mehr weitergeht. Beides zusammen produzierte den Engpass, in dem wir uns befinden. Zusätzlich kommt nun die Versorgung der "neuen Facharbeiter" hinzu, aus Syrien, Afghanistan, usw.

    Das Problem ist immer dasselbe beim Sparen: "Der Andere soll damit anfangen, dann bin ich sofort mit dabei.." Wer will denn zulassen, dass in Zukunft das Kuchenstück für ihn enger geschnitten wird? Die Pharmaindustrie, die Hersteller der med.techn. Geräte, die Mediziner, die Krankenhäuser, die Versicherungsträger? Keiner von denen.

    (Fortsetzung)

  • #3

    helmut-1 (Donnerstag, 24 November 2016 19:08)

    (Fortsetzung)

    Ich habe hier in Siebenbürgen seit Jahren ein Rahmenprogramm erstellt, das aus Gesundheits- und Ernährungslehre besteht, und das in den Vormatura-Klassen - jeweils 1 Stunde pro Woche - gelehrt werden sollte. Die Direktoren der beiden deutschsprachigen Gymnasien inm Kreis Hermannstadt waren nicht nur damit einverstanden, sodnern sehr erfreut über dieses Vorhaben.

    Daraufhin habe ich im Ressort "Ernährung" und Medizin" sämtliche Hochschulen und Unis von Wien bis Flensburg angeschrieben und um Unterstützung für diese Idee gebeten. Vielleicht Namensnennung oder Vorschläge für eine Dissertation oder sonstige Examensarbeit, usw. , damit man bei diesem Konzept ins Detail gehen kann.

    Resultat: Keine einzige Antwort. Ein Insider aus einer Fakultät (glaube, es war in Jena) fragte mich, in welcher Welt ich denn leben würde. Sämtliche Bildungseinrichtungen im Bereich Ernährung und Medizin sind auf Sponsoren aus der Industrie (Lebensmittelindustrie, Pharmaindustrie) angewiesen. Und die werden den Teufel tun, und ihre Sponsoren damit verprellen, dass sie hier für die Kunden der Zukunft kontraproduktiv tätig sind.

    So sind die Interessen gelagert, - das hat mit den ursprünglichen Prinzipien, die irgendwann mal Hypokrates vorgegeben hat, wohl kaum mehr etwas zu tun. So hat sich auch meine Einstellung formiert: Mediziner gibts immer noch genügend, aber einen Arzt, - da muss man schon suchen und auch Glück haben, wenn man einen findet.

    Wenn diese Mediziner jetzt, wo das Geld knapp wird, in Zwänge gepreßt werden, die kaum mehr der Berufung des Arztes gerecht werden, - dann mag das mit Sparmaßnahmen begründet werden, - aber der Grund kann auch darin liegen, dass die KV-Träger selbst keine Haare lassen wollen. Manche Leute sind der Meinung, - steck alle in einen Sack, hau drauf, man erwischt keinen falschen. Vielleicht stimmt das auch. Aber ich kenne ein paar richtige Ärzte, die ihren Beruf und ihre Berufung ernst nehmen, und die krebsen nahe am Existenzminimum herum.

    Was ein Arzt meiner Meinung nach verdienen soll, habe ich in einem anderen Kommentar bereits erläutert. Bin mal gespannt, wie sich das nun weiterentwickelt. Vielleicht hilft es aber, damit sich zukünftig mehr solche Leute dem Medizinstudium zuwenden, die den Beruf wirklich nur als Berufung sehen, - weils eben keine Häuser mehr dabei zu verdienen gibt.



  • #4

    helmut-1 (Donnerstag, 24 November 2016 19:52)

    Georg H:

    Interessanter Vergleich, so mit Wien, Bukarest und Kalkutta. Klar sind Sie Insider und in der weißen Branche tätig, - das erkennt man aus Ihren Argumenten.

    Deshalb meine Fragen, - vielleicht wissen Sie darauf was Konkretes. Ums gleich vorweg zu sagen, ich will weder Ihnen noch sonst jemanden mit meinen Fragen auf die Füße treten, aber mich interessieren einfach klare Argumente. Und das als Betroffener, nicht als Teil der weißen Zunft.

    a) Beispiel MRT: Was eine MRT z.B. von einem Knie in Österreich oder Deutschland kostet, ist in Insiderkreisen bekannt. Ich habe mir das in Rumänien machen lassen, ich benötigte das für eine klare Diagnose. Hier habe ich etwas weniger als 100 € bezahlt. Einschl. Auswertung durch einen Facharzt. Die Übersetzung auf deutsch waren nochmal 15 €.

    Frage: Warum ist da so ein horrender Preisunterschied und wie begründet sich der?

    b) Beispiel Wartezeit: Nehmen wir mal das MRT. Wie lange ich mich in Österreich für sowas anmelden muss, brauch ich wohl nicht zu erwähnen. In Rumänien, - Privatklinik, am Vormitag angerufen, und am Nachmittag des selben Tages einen Termin bekommen.
    Weiter zum Facharzt: Mit dem Befund war ich dann in Österreich bei verschiedenen Ärzten. Wollte ich zumindest. Natürlich habe ich mir Leute ausgesucht, über deren fachlichen Ruf ich mich vorher erkundigt habe. Mir gings hauptsächlich um eine Analyse des Befundes und einen Therapievorschlag. Wobei ich bar bezahle.

    Egal, ob niedergelassener Orthopäde oder Leiter der Orthopädieabteilung in einem Krankenhaus, - das Schnellste war ein Terminangebot nach 8 Tagen Wartezeit. Beim Osteopathen gings, nachdem ich vormittag angerufen habe, noch am selben Abend. Ich müßte nur mit etwas Wartezeit einverstanden sein, weil er nicht genau wüßte, wann er mit dem letzten Patienten fertig ist.

    Frage: Warum werden denn die Termine soweit hinausgeschoben?

    Kann mir doch keiner erzählen, dass sich nicht 15 - 20 Minuten irgendwo einschieben lassen, um sich einem Befund zu widmen. Wenn der Orthopäde dann mehr Zeit benötigt, um zu einem Schluss zu kommen, stelle ich mir die Frage, wieviel Praxis er denn aufzuweisen hat.

    Aufgrund von Punkt c) habe ich mir dann einen Spezialisten in Rumänien empfehlen lassen (Sportmediziner), den ich wg. eines Termins angerufen habe: Bekam ich am darauffolgenden Tag.

    c) Therapie: Die Orthopäden unisono sahen nur das Heil in der Operation. Der Osteopath verwies auf die Möglichkeit einer Alternativbehandlung, die über einen längeren Zeitraum gehen müsste, empfahl aber trotzdem, die Meinung eines Orthopäden zu hören.

    Der Sportmediziner aus Rumänien, zu dem ich mit Hilfe der Krücke gehumpelt bin, studierte das MRT ausgiebig, auch den Befund, und kam nach einer Stunde zu dem Schluss:
    3 - 4 Monate Behandlung, und wenn ich alles befolgen würde, was er mir aufgibt, dann garantiere er mir, dass ich am Jahresende wieder Schi fahren könne. Das Ganze war im Februar d.J., im Juni bin ich bereits wieder Fahrrad gefahren, absolut beschwerdefrei.

    Die Therapie bestand aus einem ganzen Paket, - vollkommene Ernährungsumstellung, betraf auch Alkohol, Calcium-Tabletten, Elektrotherapie, eingestellte Orthese, wöchentliche Konsultation, - dabei gelben Saft rausgezogen, dann Inflitrationsspritzen (österr. Produkt, für rum. Verhältnisse nicht gerade billig), und noch einiges anderes mehr.
    Hab alles bar bezahlt, die Gesamtkosten lagen unter 250 €.

    Frage: Sowohl der Sportmediziner, als auch der MRT-Mensch, alle leben sehr gut in Rumänien, sogar überdurchschnittlich. Wobei die Preise im Supermarkt und an der Tankstelle mindestens die selben sind wie in Österreich. Warum geht das bei denen zu dem Preis, und in Österreich nicht?