Bismarck versus Beveridge

 

Österreich ist ein Land, in dem sogenannte Beitragssysteme zur Leistungsfinanzierung im Gesundheitswesen angewendet werden. Die Mittelaufbringung für die Gesundheitsversorgung wird dabei über verpflichtende und einkommensabhängige Beitragszahlungen der Erwerbstätigen sowie über Beiträge der Arbeitgeber innerhalb öffentlicher, nicht gewinnorientierter und selbstverwalteter Körperschaften gewährleistet.

 

Idee aus dem 19. Jahrhundert

Das Grundkonzept eines durch Beiträge finanzierten Gesundheitssystems stammt aus dem 19. Jahrhundert und wurde vom deutschen Reichskanzler Bismarck zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung der Arbeiterschaft entworfen. Wachsende soziale Konfliktpotenziale wurden damals auf diese Weise  reduziert. Die österreichische Monarchie hat die Bismarck`schen Ideen aus ähnlichen Motiven damals ebenfalls umgesetzt. Beitragssysteme heißen im Fachjargon daher auch Bismarck`sche Systeme. Sie sind nach wie vor der Prototyp und Grundpfeiler des sich seither  trotz aller historischer Katastrophen entwickelnden österreichischen  Sozial- bzw. Wohlfahrtsstaats. Für Deutschland gilt in den Grundzügen dasselbe.

 

Sollbruchstellen erkennbar

Auf den ersten Blick erscheinen auch heute noch staatsbildende Institutionen dieser Art als sinnvoll und dem sozialen Klima  förderlich, bei näherer Betrachtung jedoch sind die irreparablen Sollbruchstellen der einkommensabhängigen beitragsfinanzierten Krankenversorgungssysteme und auch deren demokratiepolitische Mankos klar zu erkennen.

 

Ein bestimmte Demografie ist Bedingung

Die spezifischen Probleme, die heute in einem aus Bismarck`schen Systemen gebildeten Wohlfahrtsstaat auftreten, sind rasch beschrieben: Das klassische einkommensabhängige Sozialversicherungsmodell rührt aus einer Zeit, in der die demografische Gesellschaftsstruktur eine völlig andere war: Viele Junge, wenige Alte – das waren im 19. Jahrhundert die demografischen Rahmenbedingungen. In diesem Umfeld gediehen die beschriebenen Institutionen prächtig, denn die relative Überzahl der jungen Erwerbstätigen und die demzufolge reichlich geleisteten Beiträge ermöglichten ein klagloses Funktionieren des Systems. Bismarck war in Anbetracht der damaligen Verhältnisse mit seinem sozialpolitischen Konzept fraglos ein großer Wurf gelungen.

 

Es hat lange gut funktioniert

Weder Weltkriege noch Wirtschaftskrisen konnten den nach dem Bismarck`schen Prinzip funktionierenden Einrichtungen nachhaltig etwas anhaben, sie behielten ihre „Fitness“  bis in die späten Siebzigerjahre des 20. Jahrhunderts. Hohe Geburtenraten, Wirtschaftswachstum und die vergleichsweise noch niedrige Lebenserwartung sowie eine mangels teurer Technologien noch relativ kostengünstige medizinische Versorgung waren die essentiellen Kraftquellen des Systems. 

 

Die Verhältnisse haben sich geändert

Doch vor etwa dreißig Jahren begannen die Fundamente des ehedem so erfolgreichen und beständigen Modells zu zerbröseln, denn die demografischen Verhältnisse, deren Asymmetrie im Sinne der sprichwörtlichen Alterspyramide  ja die  Grundvoraussetzung eines funktionierenden Beitragssystems bildet, diese Verhältnisse begannen sich zu ändern. Durch die Zunahme der Lebenserwartung und den Geburtenrückgang  kam es zu einer kontinuierlichen, nach wie vor anhaltenden Verschiebung im Verhältnis der Alterskohorten. 

 

Die Grundlagen gehen verloren

Mit der Änderung der Demografie gehen nun gerade jene Voraussetzungen, die das System so erfolgreich machten, sukzessive verloren. Die geringen Geburtenraten sowie die aus der steigenden Lebenserwartung und aus dem in Relation dazu viel zu jugendlichen Rentenalter resultierende rasante Zunahme der  Pensionistenzahlen und die chronisch  steigenden Arbeitslosenraten sowie zuletzt die massive Migration verursachen in einem Beitragssystem durch die solcherart bedingte stagnierende und tendenziell sogar abnehmende Menge der Beitragszahler logischerweise immer deutlichere Defizite.

 

Das dicke Ende kommt erst

Wenn in einigen Jahren die geburtenschwachen Jahrgänge in den Arbeitsprozess integriert sein werden und die Pensionistenzahlen durch Ausgliederung der geburtenstarken Jahrgänge  noch weiter gestiegen sind, wird die Lage endgültig prekär. Vom Arbeitseinkommen abhängige Systeme brauchen schlicht und einfach ausreichend viele arbeitende Einkommensempfänger, um funktionieren zu können.

 

Die Beitragserosion schreitet fort

In der Expertensprache wird dieses Phänomen der sinkenden Einzahlungen Beitrags-„Erosion“ genannt – ein aus der Geologie entlehntes Wort, das ursprünglich eine stetige und unaufhaltsame Zerstörung von Landschaften bezeichnet. Diese Erosion führt auch im Gesundheitswesen zu einer nicht aufhaltbaren langsamen Zersetzung der ursprünglich höchst sinnvollen Beitrags-Idee. Zusätzlich verschärft die aktuell stattfindende Leistungsexplosion in der Medizin die finanzielle Situation der Beitragssysteme noch dramatisch: Neben Einnahmeverlusten müssen auch unverhältnismäßige Kostensteigerungen verkraftet werden.

 

Die Krise erscheint als nicht lösbar

Der Weg in die unlösbare Krise ist also längst beschritten, denn die heute einzig möglichen Maßnahmen zur weiteren Finanzierung eines durch die geänderten Rahmenbedingungen erodierenden Beitragssystems sind wachsende steuerliche Zuschüsse, kontinuierliche Beitragserhöhungen, steigende Selbstbehalte und/oder spürbare Rationierungen – Dinge also, die dem ursprünglichen Konzept dieses Modells zuwiderlaufen und es letztlich zum Scheitern bringen müssen.

 

Das öffentliche Bewusstsein ist bereits da

Die ständige Diskussion um die Finanzierung des österreichischen Gesundheitswesens hat die Nöte des langsam sterbenden Systems längst ins Bewusstsein der Bürger gebracht. Der Pferdefuß in der  öffentlichen politischen Argumentation allerdings ist, dass dem Einzelnen die  Brisanz der Problematik, die Ursachen derselben  und die daraus entstehende unumgängliche Notwendigkeit einer strukturellen  Systemänderung nicht klar vermittelt werden. Der Ruf nach der Finanzierung aus einer Hand erschallt zwar, aber niemand sagt genau, was damit eigentlich gemeint ist.

 

Die Gesundheitspolitik agiert unehrlich

Eine gewisse Perfidie im Verhalten der aktuellen Politik ist angesichts der Fakten also nicht wegzuleugnen. Letztlich ist die aktuelle politische Tücke aber ein  Effekt von unreifen demokratischen Systemen. In einem noch nicht wirklich ausdifferenzierten demokratischen Staat wie Österreich erlauben die Partikularinteressen in den verschiedenen de facto noch undemokratischen Subsystemen des Staates (wie die Körperschaften und die Selbstverwaltungen es sind) langfristige Vabanque-Spiele.  

 

Damals ging, was heute unmöglich ist

Es sei daran erinnert: Die überragende sozialpolitische Leistung der Einführung des Bismarck`schen Systems wurde interessanterweise in den Zeiten von erklärtermaßen ganz und gar nicht demokratischen  Monarchien durchgeführt. Heute hingegen, unter scheinbar definitiv demokratischen Verhältnissen, ist eine ebenso dringend notwendige Erneuerung des Sozialsystems offenbar politisch (noch) nicht möglich.

 

Es blitzt und donnert, aber jedem ist es egal

Obwohl  in Anbetracht der geschilderten Fakten sozialpolitisch brisante und vermutlich sogar stürmische  Zukunftsszenarien drohen, ähnlich wie sie Bismarck 1880 vorhergesehen hat, geschieht de facto nichts.  Die potenziellen Kontrahenten im sozialen Konflikt heißen heute nicht Arbeiter gegen Bürger und Adel, sondern Alt gegen Jung und natürlich auch Fremde gegen Inländer.  Man debattiert zwar fleißig und setzt wie immer irgendwelche Oberflächenreformen durch, aber die strukturelle Problematik bleibt davon unberührt.  Denn welcher gut versorgte Funktionär wird sich denn in den aktuellen Strukturen das Wasser selber abgraben?

 
Gibt es Lösungen?

Wie können pragmatische Lösungsansätze aussehen? Was kann man tun, wenn staatstragende Systeme obsolet werden? Oder, einfacher gefragt: Wie machen`s die Anderen? Demografische Probleme und finanzielle Nöte in den Gesundheitssystemen sind ja kein österreichisches Spezifikum, wie bereits hinreichend bekannt ist. Die gute Nachricht lautet: funktionierende Alternativen zur Crux der Beitragssysteme existieren, man braucht sie nicht neu zu erfinden.

 

Das Beveridge-System könnte funktionieren

Nüchtern betrachtet ist heute jeder demografisch unter Druck geratende Staat mit einer Annäherung an die Ideen des in Mitteleuropa zu Unrecht relativ wenig bekannten englischen Ökonomen und Sozialreformers Lord William Beveridge gut beraten.

 

Lord Beveridge hat die Sozialsysteme Englands und auch Skandinaviens maßgeblich beeinflusst: er war 1919-1937 Direktor der London School of Economics und hat in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts in Großbritannien ebenfalls aufgrund drängender sozialer Fragen  einen von den Bismarck`schen Konzepten wesentlich differierenden Maßnahmenkatalog zur Abdeckung der gesundheitlichen Risken der Bevölkerung entwickelt. (Entgegen manchmal aufgestellter Behauptungen war Beveridge übrigens definitiv kein Sozialist, sondern klassischer englischer Liberaler.)


Steuern versus Beiträge

Der tiefgreifende und heute zunehmend vorteilhaft erscheinende Unterschied zur Bismarck`schen Idee  besteht darin, dass im sogenannten Beveridge-System alleine der Staat über Steuermittel für die Abdeckung der Gesundheitsrisiken seiner Bürger zuständig ist. Diese Risikoabdeckung sah Beveridge als Grundrecht. Nach der Weltanschauung Beveridge`s und nach der herrschenden Grundmentalität in der vergleichsweise wesentlich reiferen, weil viel länger existierenden englischen Demokratie ist die öffentliche Gesundheitsversorgung eine der wenigen wirklichen Grundaufgaben, die ein Staat zum Wohle seiner Bürger zu erfüllen hat.

 

Einheitliche Finanzierung

Vereinfacht ausgedrückt: im Beveridge-System finanziert der Staat die öffentliche Gesundheitsversorgung der Bürger ausschließlich über Steuern. Im Bismarck-System geschieht dies wie beschrieben über Dutzende Körperschaften mit diversen berufsgruppenspezifischen, völlig unterschiedlichen und einkommensabhängigen Beiträgen, die Honorierung der medizinischen Leistungen ist ebenfalls uneinheitlich und der Bürger wird solcherart systembedingt finanziell  unterschiedlich bewertet.

 

Ein Steuersystem lässt Platz für den Markt

Im Beveridge-System sind alle Partikularinteressen von zwangsbeitragsfinanzierten, halbstaatlichen Institutionen ausgeschaltet, jeder Bürger erhält ohne Ansehen von Rang und Namen und unabhängig davon, welches Einkommen er hat, eine steuerlich finanzierte Gesundheitsversorgung. Um sozialistische Tendenzen zu verhindern, dürfen die freien Gesundheitsberufe (also vornehmlich die Ärzte) aber nicht Teil des Systems werden (so wie sie das etwa in England sind), sondern sollen sich freiwillig vertraglich an das Beveridge-System binden können.

 

Parallel zur steuerfinanzierten Grundversorgung existiert natürlich ein privatmedizinischer Markt, der aber im Vergleich wesentlich klarer  von der öffentlichen Medizin abgegrenzt ist und zu dem man sich in jeder Hinsicht auch bekennt. Heuchlerische politische Statements betreffend „Zwei-Klassen-Medizin“ können hier gar nicht aufkommen.

 

Die Vorteile überwiegen

Die Benefits der Beveridge-Systeme liegen heute auf der Hand: Einheitliche Budgetierung des öffentlichen Gesundheitssystems, klare politische Verantwortlichkeiten, relativ große Transparenz, Gleichwertigkeit der Bürger und vor allem: Die  Unabhängigkeit vom Lohn bzw. vom Arbeitsverhältnis. Überdies kann man im Beveridge-System einen einheitlichen Grundleistungskatalog definieren, mit dem die Großrisken des Einzelnen abgesichert werden. Den Rest regelt der Markt.

 

Man muss es richtig machen

Wenn man es richtig macht, führt ein steuerfinanziertes Gesundheitswesen keineswegs in den sozialistischen Abgrund, wie das vielfach in den Ländern mit Beitragssystemen von deren Systemerhaltern schutzbehauptet wird.   Die geringeren Gesamtkosten, die gleich hohe Lebenserwartung und die gleiche Krankheitshäufigkeit in den europäischen Ländern mit Beveridge-System beweisen deren Tauglichkeit zur Genüge. 

 

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Kommentare: 4
  • #1

    Wilhelm Scheidl (Dienstag, 21 Februar 2017 12:22)

    Gesundheit ist natürlich ein Grundrecht eines jeden Menschen, daher hat die Politik Rahmenbedingungen vorzugeben, aber nicht mehr. Eine Debatte darüber zu führen, ob wir das bestehende Beitragssystem ändern und weiterführen sollen, erübrigt sich, da es schlicht und einfach nicht mehr lange finanzierbar ist.

    Das Beveridge-System ist natürlich ein viel besseres als das Beitrags-orientierte Bismarck-Modell, aber kein optimales, da alle Bereiche, wo eine Effizienz-Optimierung möglich ist, privatisiert gehören. Ein echter Volksvertreter mit Rückgrat hat diese Tatsache zur Kenntnis zu nehmen.

    Um die gesundheitliche Grundversorgung von Geburt an sicher zu stellen, ist zwar eine Pflichtversicherung notwendig. Diese ist jedoch durch den freien Markt zur Verfügung zu stellen, ähnlich wie das etwa bei den Kfz-Versicherern gehandhabt wird und gut funktioniert. Die Leistungen der Grundversorgung müssten von der Politik genau definiert werden, damit niemand durch den Rost fällt. Darüber hinaus sollten Zusatzleistungen ebenso durch private Versicherer möglich sein.

    Man braucht allerdings kein Hellseher zu sein, um sofort zu erkennen, dass solche revolutionäre Umstellungen zur Zeit politisch nicht durchsetzbar sind. Zu viele gut dotierte Verwaltungsjobs, die von der Politik geschaffen und gefördert wurden, würden sich erübrigen.

    Nach dem Systemumbruch könnte sich allerdings eine ganz andere Situation ergeben. Deswegen ist es jetzt wichtig und notwendig, solche Diskussionen im Sinne von Gerechtigkeit zu führen. Das Volk sollte wissen, dass es echte Alternativen gibt.

  • #2

    Georg H. (Dienstag, 21 Februar 2017 16:04)

    Vielen Dank an den Autor des Blogs für die klare und wie ich meine undogmatische Darstellung der Materie! Warum lesen wir so etwas nicht in den "Qualitätsmedien"?

    Ich kann der Forderung nach einem Beveridge-System nur beipflichten. Es erschien mir immer schon unlogisch, dass ausschliesslich Wertschöpfung aus Arbeit zur Finanzierung des Gesundheitswesens herangezogen wird. Bei der Schule und beim Militär klappt's ja auch mit dem Fiskus. Oder Zahlen wir etwa in 16 verschiedene Schulversicherungen mit unterschiedlichen Selbstbehalten beim Schulgeld oder 9 Landesverteidigungstiftungen ein?

    An dem historischen Vergleich mit der Zeit Bismarcks, sehen wir auch das Phänomen, dass unsere Klientel-orientierte auf Parteien ausgerichtete Form der Demokratie nicht fit erscheint, diese grossen Probleme zu lösen.
    Als Beispiel nehme ich hier den Semmeingbasistunnel, den ich seit meiner Kindheit vor 5 Jahrzehnten aus den Medien kenne und durch den man immer noch nicht durchfahren kann. Die äusserst schwierige Semmeringbahn, heute Unesco Kulturerbe wurde in 6 Jahren (1848-1854) gebaut. Bei genauerer Betrachtung wurden scheinbar alle grossen Problemlösungen, wie Alphabetisierung, Schienennetze, Trinkwasserversorgung, Kanalisation der grossen Städte, flächendeckende Gesundheitssysteme, personenbezogene Besteuerung, der Rechtsstaat, Grundbuch und vieles mehr präedemokratisch eingeführt. Das kann man natürlich als Zufall ansehen oder als historische Entwicklung an deren Spitze dann quasi als "Krönung" die Demokratie steht. Mich plagt vielmehr die Sorge, dass unsere selbstgerechte, starre Haltung gegenüber der derzeitigen Form der Demokratie, die wir der ganzen Welt aufzwingen wollen, jede Weiterentwicklung dieser Staatsform verhindert. So wie die Demokratien Europas jetzt funktionieren, wird da kein grosser Wurf gelingen. Zu kurz sind die Legislaturperioden, zu oberflächlich ist der Diskurs und zu anfällig sind die Systeme für Propaganda. Leider werden viele Bestrebungen die Demokratie zu optimieren, sie an die grossen demographischen Herausforderungen unserer Zeit anzupassen als antidemokratisch oder verfassungswidrig angesehen.
    Ich bin gespannt ob grosse Herausforderungen, wie die "kranken Kassen" oder das Schrumpfen des Anteils der Beitragszahler im System mit den derzeitigen Mitteln der Demokratie lösbar sind. Das sage ich als überzeugter Demokrat. Die Demokratie muss auch in der Lage sein, sich selbst mit demokratischen Mitteln zu reformieren, sonst schaffen wir das alles nicht.

  • #3

    Karl Stritzinger (Dienstag, 21 Februar 2017 22:54)

    Der nach dem Beverage-System eingerichtete National Health Service und das skandinavische Gesundheitssystem sind um keinen Deut besser und weniger sozialistisch als das deutsche Bismarck-System. Warum die steuerfinanzierte Grundversorgung besser sein soll erschliesst sich nicht, denn alles was steuefinanziert ist, wird zum Gegenstand populistischer Wahlkämpfe. Die Schweiz bietet mit ihrem privaten Pflichtversicherungssystem mit einem wählbaren Franchisebeträgen eine deutlich marktwirtschaftlichere und effizientere Alternative. Der Beitrag oben wirkt eher wie ein Beitrag zum sozialistischen Wettbewerb und ist wenig überzeugend.

  • #4

    Sachse, Reiner (Dienstag, 21 Februar 2017 22:57)

    Lieber Georg H.,
    ein von mir ehedem geschätzter Physiker gebraucht einst die Formulierung, daß es ein Irrglaube sei, Probleme mit den Mitteln lösen zu können, welche diese erst verusacht hatten.
    Die Probleme der Alters-, und hier natürlich im Speziellen der Gesundheitsvorsorge sind mir gegenwärtig, so lange wie anderen vllt. der Semmeringbasistunnel.
    Ich denke, die Lösung könnte einfach und doch zugleich sehr schwer sein.
    So wie sich in den letzten ca. 100 Jahren die Wissenschaft, die Technik - ja auch die Eisenbahntechnik (kein Spott!), die Wirtschaft insgesamt entwickelt haben, muß man doch konstatieren:
    ATEMBERAUBEND!
    Ich gebe mal eine lockere Schätzung ab:
    1 zu 100 - bitte ggf. kommentieren.
    So besehen sollten doch die aus der sich ändernden Alterstruktur - ich versuche auch hier mal zu schätzen: 5 zu 1 (+/-) - resultierenden finanziellen Probleme eigentlich verblassen.
    Dies alles dann noch unter dem Gesichtspunkt, daß für die heutige Produktion deutlich weniger Menschen benötigt werden (obiges Zahl 100:1 trifft es ja wohl in etwa in der Landwirtschaft).
    So muß man sich doch ganz unvoreingenommen fragen: wo bleiben die ganzen geschaffenen Werte?! (Nebenschauplatz: warum wohl werden die vielen freigesetzten Menschen nicht alle ins produktive Leben einbezogen?)

    Nun ein Steuer-Witz: Im finsteren Mittelalter hatten die armen Häusler und Bauern den Zehnten abzugeben. Heute dürfen wir diesen nun behalten.

    Ersteres (10 %) galt noch in etwa vor ca. 100 Jahren, z.B. im Deutschen Kaiserreich.
    Heute zahlen wir die aberwitzigsten Steuern allerorten, sowie zusätzlich noch Steuern auf die Steuern (Branntwein-, Mineralölsteuer: Mehrwertsteuer ...), und dies alles aus bereits versteuertem Einkommen. Verschiedene Schätzungen gehen von mind. 70 % bis etwa 90 % Gesamtsteuerlast aus.
    War wohl doch kein Witz oben.

    Ohne auf denkbare ethnische oder scheinreligiöse Erwägungen eingehen zu wollen, ist es doch mittlerweile einem größeren Publikum bekannt, daß diese Erschwernisse etwa seit 1913 (Die Kreatur von Jekyll Island, Edward Griffin) wenn schon nicht begannen, so doch plangemäß richtig Fahrt aufnahmen. Und was darüberhinaus eine Exponentialfunktion bedeutet, wie sie wirkt, ebenfalls: Josephs-Pfennig oder z.B. auch eine Atomexplosion (jedenfalls bis kurz vor dem Blitz).

    Wie ich schon sagte; die Lösung könnte einfach und doch zugleich sehr schwer sein.
    Herumpusseln an diversen "Stellschrauben" des Systems hilft hier wohl weniger.
    Ich habe hier auch keine Idee zu. Andere glauben das schon: Der Crash ist die Lösung, Matthias Weik + Marc Friedrich.

    Noch eine Abschweifung zum Schluß: der Zehnte wurde dazumal an den Verwalter des Gemeinwesens gegeben, damit dieser ordentlich seine Arbeit machen konnte - eben das Gemeinwesen verwalten.
    Die Menschen heute sind nun formal legal zum Verwalter ihrer PERSON gemacht worden, wobei der NAME dem Staat gehört (s.: EGBGB - Einführungsgesetz zum BGB). Der Mensch selbst findet sich verantwortlich wieder in Form seiner Unterschrift auf dessen Ausweis; die PERSON findet sich dort ebenfalls: MAX MUSTERMANN (Die Majuskeln sind natürlich nur "wegen der besseren Lesbarkeit" in Gebrauch ... sagen die Beamten).

    Es hat also seine Richtigkeit, daß wir den Zehnten heute behalten dürfen.
    Alles ganz legal (von Legis, das Gesetz).
    Ist das so aber auch rechtmäßig??